В Областной детской клинической больнице состоялась региональная конференция«Сахарный диабет и беременность. Новые возможности лечения», на которой выступила с лекцией старший научный сотрудник отдела эндокринологии репродукции НИИ акушерства и гинекологии имени Д.О. Отта РАМН, кандидат медицинских наук Алена Тиселько (Санкт-Петербург).
Предлагаем вашему вниманию фрагменты лекции известного российского эндокринолога.
Возможно ли планирование беременности при сахарном диабете?
Возможно! Однако никто не отменял приказ Минздрава России, согласно которому при диабете I типа в тяжелой стадии показано прерывание беременности. Но только для определенной группы больных. Если доктор увидит беременность у женщины, страдающей диабетом I типа, это еще не значит, что ей показано прерывание беременности. К сожалению, у нас в стране врачи и сейчас могут в некорректной для пациентки форме сказать: «А зачем тебе это надо?».
Беременность женщины с любой формой диабета должна быть запланированной. Женщинам нужно подобрать оптимальную контрацепцию, оценить состояние углеводного обмена. Важно и то, как будущая мама питается, считает ли хлебные единицы, умеет ли изменять инсулинотерапию при физической нагрузке.
Что касается риска наследованной передачи сахарного диабета, у врачей катастрофическое представление об этом. Я регулярно провожу семинары для медиков, и когда прошу привести процент наследования ребенком предрасположенности заболеть диабетом I типа от матери, звучит ответ: «50-70 процентов». На самом деле, всего 2-3 процента, что немногим больше популяционных показателей. Предрасположенность развития сахарного ребенка, переданная ребенку от отца, правда, чуть выше: от 4 до 10 процентов. Генетики пока не могут объяснить, почему. Медики очень удивляются, когда узнают реальные цифры.
Если так думают врачи, так будет думать и начальство. Станут ли органы здравоохранения выделять на это деньги? Мол, зачем нам рожать больных детей?
Инсулин в норме – это сколько?
Сначала давайте ответим на вопрос: беременность является состоянием, когда могут прогрессировать сосудистые осложнения при сахарном диабете I типа? По этому поводу в медицинском сообществе сломали немало копий. Ответ: нет, не является! Если женщина компенсирована, то при беременности не происходит прогрессирования сосудистых осложнений.
Беременность – уникальное состояние организма женщины, когда у нее появляется новый эндокринный орган – плацента. Это удивительно мощный орган, который выделяет колоссальное количество гормонов. Глюкоза матери перетекает к плоду через плаценту, а вот инсулин нет. И плод оказывается в состоянии материнской гипергликемии. В ответ на гипергликемию матери поджелудочная железа плода реагирует тем, что выделяет избыточное количество инсулина.
У наших пациентов какое-то странное представление о том, что если дозы инсулина растут, то это плохо. Нужно положить столько сил, чтобы переубедить будущую маму в обратном! Женщина напугана, что инсулин это навсегда, что к нему привыкают, и соседи, подруги ей про это говорят. И вообще, инсулин это «зло». Ну, что тут поделаешь? Это наш менталитет. Я в разных странах бываю. Нигде такого нет. На самом деле, если дозы инсулина растут, — это хорошо. Это значит, беременность прогрессирует, плацента работает. А если дозы не растут, то женщина, как правило, с тяжелой нефропатией, с плацентарной недостаточностью, возможно, с инфекцией.
Теперь о норме. Ни у одной здоровой беременной женщины гликемия (содержание глюкозы в крови) выше 4,5 ммоль/л натощак не бывает. Все утилизирует плод. Так вот, у здоровой женщины 4,3 в среднем натощак; 6,1 — через час после приема пищи; 5,4 — через два часа. Это показатели, к которым нужно стремиться при разных формах диабета. Кто сказал, что мы должны достигать якобы «нормального»результата 5,1?
В 90-е годы прошлого века знаменитый профессор Джовановик пришла к выводу, что уровень гликемии у беременных женщин должен быть ниже точки 5,1. (Профессор Джовановик более полувека занимается диабетом беременных в Американской ассоциации клинических эндокринологов. Удивительнейшая женщина!). Если уровень глюкозы будет выше — получим проблемы. Еще с 90-х годов известно: уровень глюкозы выше 6,6 – 6,7 через час после приема пищи у беременной женщины – признак прогрессирования макросомии плода (плод крупного размера).
В чем проблема скомпенсировать до идеальной нормы женщину с гестационным диабетом (диабетом беременных)? Да, с диабетом I типа это сложнее. С гестационным диабетом такой проблемы нет.
В наших «Алгоритмах специализированной медицинской помощи больных с диабетом» под редакцией Дедова от 2013 года написано, что натощак перед едой у беременной женщины сахара должны быть на уровне 3,3 – 5,5, а после еды – 5,6 – 7,2. Все мы должны к этому стремиться.
Наш НИИ акушерства и гинекологии давно применяет удобные портативные глюкометры и миниатюрные приборы для круглосуточного мониторирования гликемии. Датчик размером с пятикопеечную монету прикрепляется на руку и сам измеряет уровень гликемии каждые пять минут, транслируя информацию на передающее устройство. Мы на 3-6 дней устанавливаем пациентам такие приборы, чтобы изучить процессы, происходящие в их организме, и выработать адекватную терапию. Приезжайте к нам, сами увидите, как это работает – всему научим, все покажем.
Факторы риска
Гипергликемия, гипогликемия, скачки уровня глюкозы – это три фактора, которые формируют фетопатию (заболевание плода, развивающееся на фоне сахарного диабета матери).
Гипергликемия – основа развития микрососудистых осложнений, нефропатии, полинейропатии, ретинопатии. У женщины ранний гестоз (осложнение беременности), что приводит к преждевременным родам и кесареву сечению. Ребенок при гестационном диабете рождается, как правило, крупным. В чем тут проблема? В гипогликемии новорожденного. Перерезали пуповину, а материнского сахара нет. В течение нескольких суток инсулярный аппарат новорожденного работает с напряжением. Большое количество инсулина приводит к тяжелому гипогликемическому состоянию новорожденного.
Я не уверена, что во всех родильных домах Санкт-Петербурга, а уж тем более в регионах, измеряют уровень сахара в крови ребенка. Коллеги, измерять сахар новорожденному глюкометром нельзя. Напоминаю, уровень сахара ниже 2,5 – 2,2 – это легкая гипогликемия плода, ниже 2,2 – 1,6 – более тяжелая гипогликемия. У недоношенных гипогликемия – это когда ниже 1,7. Какой глюкометр это покажет? Он просто не приспособлен отображать столь низкие величины. Между тем, выявленная гипогликемия – сигнал педиатру для начала внутривенного введения глюкозы.
Могут возникнуть и другие осложнения — гипокальциемия, гипомагниемия, полицитемия. У таких детей дольше держится высокий уровень билирубина, диагностируется физиологическая желтуха новорожденного. В обратном состоянии — при хронической гипергликемии — у новорожденных возникают различные неврологические нарушения, что тоже чревато серьезными последствиями.
Роды
Оптимальный срок родоразрешения здоровой женщины – 38-40 недель. Это написано в консенсусе. Вопрос: женщина при гестационном диабете может рожать на том же сроке? Каждый раз ответ индивидуальный. Оптимальный метод – это программированные роды. Если мы тщательно контролировали состояние диабета! На 36, 37, 38 неделях, в момент наблюдения и подготовки к родам, у женщин должен быть нормальный уровень сахара, ее состояние в плане акушерства также должно быть нормальным, и ребенок должен в утробе хорошо себя чувствовать. Если результаты допплерометрии хорошие, нет схваток, дискоординации родовой деятельности, тогда можно рожать и в срок 38-40 недель.
Хочу отметить, что женщины из других регионов России с I и II типом диабета могут попасть на консультацию в наш НИИ акушерства и гинекологии абсолютно бесплатно, и даже могут у нас родить и находиться в стационаре по системе ОМС. Мы гражданам России не отказываем.
Коварство гестационного диабета — в бессимптомности
Достоверно известно, что избыточная масса тела провоцирует развитие гестационного диабета. Нарушение толерантности к глюкозе нередко сопровождает ожирение. Даже если женщина не страдает сахарным диабетом, ожирение само по себе увеличивает частоту бесплодия в два раза и невынашивание беременности на 66 процентов.
Гестационный сахарный диабет – очень серьезное заболевание. Его проблема в том, что оно протекает без клинических проявлений. А наши люди идут к врачу, когда что-то болит. Получается, акушеры-гинекологи вольно или невольно становятся главными специалистами в диагностике гестационного диабета. Патология проявляется гипергликемией во время беременности.
Как сказала одна моя уважаемая коллега, любая беременность – это инсулинорезистентность (снижение чувствительности тканей организма к инсулину). К чему эта фраза? Раньше в основном делали упор на обследование женщин с факторами риска. У кого родственники с диабетом, у кого ожирение, кто рожал деток с весом больше 4 килограммов. А вот худеньких молоденьких не обследовали.
Было проведено серьезно научное исследование, по результатам которого выяснилось, что у женщин с «низкими рисками» в 40 процентах тоже выявляется гестационный диабет. Беременность провоцирует инсулинорезистентность, поэтому всем беременным женщинам без исключения необходимо проводить глюкозотолерантный тест, так называемую «сахарную кривую». Коварство гестационного диабета — в бессимптомности.
К сожалению, пока не решили, как оплачивать расходы на глюкозотолерантный тест в системе ОМС. Этот проблему отдали на откуп регионам. Уважаемые терапевты, поставьте перед руководством вопрос, кто должен платить за эти тесты? Пока такого приказа на уровне Минздрава нет. В Санкт-Петербурге для женщин «сахарную кривую» сделали бесплатной в случае направления в специализированное учреждение, но так далеко не везде.
К чему приводит такая неурегулированность на местах? К поздней диагностике гестационного диабета. А потом врач-узист звонит эндокринологу и просит принять беременную женщину с плодом в 4,8 килограмма на 36-недельном сроке. Эндокринолог в этой ситуации едва ли поможет. Там, где крупный плод, зачастую возникают осложнения. Акушер вынужден применять кесарево сечение, но крупный ребенок все равно получает родовые травмы: перелом ключицы, перелом плечевой кости. Вот к каким последствиям это приводит!
Как правильно питаться
Я 25 лет работаю в НИИ акушерства и гинекологии. Теперь много продвинутых женщин, планирующих беременность. Ни одна женщина не пришла ко мне на прием и не спросила: «А как правильно питаться?». Это показатель нашего менталитета. Советую эндокринологам напечатать специальные памятки, потому что половину из того, что вы расскажете, пациентки забудут.
Частота приема пищи должна быть 6 раз в день, иначе в моче будут кетоны и ацетон. Чем реже прием пищи и больше порции, тем более выраженная постпищевая гипергликемия, а это весьма негативный фактор.
Питание при беременности с диабетом не может состоять из одной каши. Есть распространенное мнение, что при диабете полезна гречневая каша. Откуда это взяли? Гречневая каша, безусловно, полезна, но все должно быть в меру. Гречневая каша, как и любая углеводистая пища, поднимает уровень сахара в крови. Иногда пациентки, напуганные гестационным диабетом, полностью исключают из рациона углеводы. Это крайность. Голоданием при беременности диабет не лечится.
На тарелке должны всегда лежать продукты, содержащие белок, углеводы и клетчатку. Каши не разваривать, овощи не перетушивать. Все лучше запекать и отваривать в гриле, чтобы сохранялась клетчатка. Полезны свежие фрукты и овощи. Не советую свежевыжатые соки. С картошкой осторожнее — не больше двух картофелин в день. Свекла, морковь – пожалуйста. Под запретом — бананы, хурма, черешня, виноград. Арбуз и дыня – в небольших количествах. Зеленые яблоки, цитрусовые — в умеренных количествах. Фрукты до полудня и на ночь при диабете принимать нельзя. Ягоды – чернику, малину, бруснику — можно на утро, например, с творогом.
От консервированных овощей в банках лучше отказаться – они содержат сахар. Очень полезны творог и все кисломолочные продукты. Категорически исключаются рафинированные углеводы, сахаросодержащие продукты: конфеты, шоколад, пирожные, выпечка. Не использовать продукты быстрого приготовления.
Количество пищи за один прием – не больше 4-6 хлебных единиц (условная единица для приблизительной оценки количества углеводов в продуктах). Завтрак должен быть белковым. Ведь утром самая высокая инсулинорезистентность. Рекомендую утром омлет, кусок сыра, творог, мясо, рыбу, салат, кусочек хлеба. Или другой вариант: рыба, две картофелины, помидоры. На следующий завтрак можно кусок курицы, рис, фасоль, овощи. Углеводы из общей калорийности не должны составлять более 50 процентов. Не очень рекомендую продукты с сахарозаменителями. Но есть совершенно неуправляемые пациенты, которые не в состоянии обойтись без сладенького. Можно съесть небольшое количество продуктов на аспартаме или джема на основе сорбита.
Дорогие коллеги, спасибо за внимание!
Записал Андрей ТРОХИН, департамент здравоохранения ВО
ДЛЯ СПРАВКИ
По словам главного внештатного акушера-гинеколога Владимирской области Надежды Тумановой (на фото слева), в нашем регионе отмечается рост числа заболеваемости сахарным диабетом во время беременности. Это связано с повышением уровня заболеваемости в популяции и с улучшением качества диагностики. В 2012 году в регионе зарегистрированы 52 беременных с данным диагнозом, в 2013 году — 55. По статистике, на 100 беременных приходится 2-3 случая сахарного диабета, в том числе гестационные формы.
ДОСЬЕ
НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта начинает свою историю еще в конце XVIII века. В 1789 году в Санкт-Петербурге по инициативе императрицы Марии Федоровны при участии основоположника отечественного акушерства, великого русского врача-энциклопедиста Н.М. Максимовича-Амбодика был открыт Повивальный институт. Он стал первым в мире родовспомогательным и одновременно образовательным и научным учреждением, специально предназначенным для оказания помощи беременным женщинам и их детям, а также для подготовки высококвалифицированных кадров в области повивального искусства. В нем был родильный госпиталь на 20 коек и повивальная школа.
Впервые в России в Повивальном институте были применены акушерские щипцы, сконструированы различные инструменты, которые используются и в наше время, обоснованы и внедрены методы антисептики и изоляции для предупреждения «родильной горячки». Здесь же впервые был применен наркоз для длительного обезболивания родов. Также в НИИ акушерства и гинекологии им. Отта впервые в России был осуществлен комплекс мероприятий по оказанию помощи больным с врожденными аномалиями полового развития (полный объем необходимого хирургического вмешательства по перемене пола с гормональной коррекцией, психологической поддержкой).
В 1893 году директором института стал Дмитрий Оскарович Отто. До 1904 года институт находился на набережной реки Фонтанки у Калинкина моста. Но новый директор решил перенести институт в другое место. Специально для института на месте Биржевого сквера по проекту архитектора Л.Н. Бенуа было построено новое здание. А 24 февраля 1904 года состоялось торжественное открытие института.
Здание будущего НИИ акушерства и гинекологии соответствовало самым высоким требованиям. В центральном корпусе находились помещения для учебно-научных целей, там же находился актовый зал с органом фирмы «Валькер», музей, библиотека, две аудитории и две операционные. Помещения были оборудованы системой кондиционирования, проводкой стерилизованной воды во все покои, регулируемым по яркости электрическим освещением, системой звуколечения. Каждая постель оборудовалась «театрофоном», по которому передавалась музыка органа.
До 1917 года институт находился под покровительством дома Романовых. В 1917-м он перешел в ведение Наркомздрава РСФСР и стал называться «Государственный клинический акушерско-гинекологический институт». В 1931 году учреждение переименовали в ЦНИ акушерско-гинекологический институт. А в 1988-м НИИ акушерства и гинекологии присвоили имя Д.О. Отто.
В настоящее время НИИ акушерства и гинекологии предлагает широкий спектр услуг. Отделения оснащены современным оборудованием, которое позволяет провести полную диагностику будущей мамы и плода. Также для будущих родителей организованы курсы психофизиопрофилактической подготовки беременных.
В НИИ есть отделение интенсивной терапии и реанимации недоношенных детей, где благодаря современным технологиям и опытному персоналу выхаживают даже самых маленьких детей.
Раз в месяц в НИИ проводится День открытых дверей. Все желающие могут получить подробную информацию о дородовом наблюдении и родах в этом медицинском учреждении. Для петербуржцев институт не только знаменитое медицинское учреждение, но и часть национальной культуры.
